| 自動車検査証(最低限車両登録番号と車名をご記入下さい） |
自動車登録番号又は車両登録番号／自動車予備検査証番号
（プレートナンバー） |
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| 登録年月日/交付年月日 |
初年度登録年月 |
自動車の種別 |
用途 |
自家用・事業用の別/適否 |
車体の形状 |
※入力例：平成14年4月1日 |
※入力例：平成14年4月 |
以下より選択
小 型
普 通
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以下より選択
貨 物
乗 用
特殊用途
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以下より選択
自家用
事業用
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以下より選択
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| 車名 |
型式 |
乗車定員 |
最大積載量 |
車両重量 |
車両総重量 |
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人 |
kg |
kg |
kg |
| 車台番号 |
原動機の型式 |
長さ |
幅 |
高さ |
総排気量又は
定格出力 |
燃料の種類 |
型式指定番号 |
類別区分番号 |
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cm |
cm |
cm |
l
kw |
以下より選択
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| 所有者の |
氏名又は名称
住所
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前前軸重 |
kg |
| 使用者の |
氏名又は名称
住所
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前後軸重
後前軸重 |
―― |
| 後後軸重 |
kg |
| 有効期間の満了する日 |
備考 |
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※入力例：平成14年4月1日 |
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| その他 |
あなたの車は下記のどちらですか？
４WD
または ２WD
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走行距離はどれぐらいですか？
Km |
Wタイヤを使用していますか？
はい
いいえ
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